En el sector de la salud de Puerto Rico, la interacción entre pacientes, profesionales médicos y compañías aseguradoras históricamente ha presentado desafíos. La Ley Núm. 47 del año 2017 modificó el marco regulatorio existente, buscando redefinir esta relación y establecer mayores protecciones para los pacientes, incluyendo mayores garras contra un plan médico que busca sustituir el criterio médico injustificadamente. A pesar de su relevancia, el estatuto parece ser poco conocido tanto en el sector de la salud como la población en general. Esta ley enmienda disposiciones clave del Código de Seguros de Salud de Puerto Rico (Ley Núm. 5-2014), la Ley de la Administración de Seguros de Salud, y la Ley Habilitadora del Procurador del Paciente (Ley Núm. 77-2013).
En MZLS, buscamos brindar información sobre las leyes y regulaciones que impactan el sector de los servicios de salud, un sector importante en toda sociedad y en nuestra economía. Las licenciadas Yazmet Pérez y Ginnell Torres enfocan su práctica precisamente en este importante sector social y económico. A continuación, se presenta un análisis de la Ley 47-2017 y sus implicaciones con el fin de dar un marco general que promueva el conocimiento de tan importante estatuto.
La Ley 47-2017, de la autoría de Thomás Rivera Schatz, surgió en respuesta a la controversia y disputas entre los profesionales médicos y las compañías aseguradoras. Según surge del historial legislativo, estas situaciones surgían frecuentemente de las denegatorias de cubierta para tratamientos médicamente recomendados, a pesar de estar dentro de la cubierta contratada por el paciente y ser cónsono con el estandar médico. Según la exposición de motivos, las aseguradoras a menudo utilizaban guías clínicas estandarizadas para imponer su criterio, aun cuando contradijera la recomendación del médico tratante.
Esta práctica resultaba en posibles complicaciones para la salud del paciente poniendo tanto a este, como a sus familiares y médicos tratantes, en situaciones de virtual indefensión. Antes de esta ley, las aseguradoras que intervenían en la determinación de tratamiento médico no asumían responsabilidad por los daños que resultaran de su intervención o denegatoria de cubierta. En otras palabras, podían denegar arbitrariamente un tratamiento o estudio sin que el paciente tuviese una vía clara para reclamar en daños. La política pública del Estado, reafirmada por esta ley, establece la primacía de la salud de los pacientes sobre el beneficio económico de las aseguradoras y crea una causa de acción contra los planes médicos cuando su acción provoque un daño en el paciente.
La Ley 47-2017 incorpora enmiendas a la Ley Núm. 5-2014 y a la Ley Núm. 77-2013, estableciendo las siguientes disposiciones:
Prohibición de Denegatorias de Autorización o Pago: La Ley Núm. 5-2014, enmendada por la Ley 47-2017, prohíbe expresamente a las aseguradoras autorizadas en Puerto Rico, así como a sus agentes o contratistas, denegar la autorización para hospitalizaciones (incluyendo su duración) o negar pagos por servicios facturados (tratamientos, medicamentos, servicios de salud) cuando exista una recomendación médica fundamentada en la "necesidad médica" definida por la ley. (Esta provisión es de importancia tanto para el paciente como para la facilidad médica o proveedor que brinda un tratamiento y luego enfrenta objeción por parte de la aseguradora).
Definición de "Necesidad Médica": La Ley establece una definición expresa de "necesidad médica". Esta se refiere a una determinación realizada por un médico prudente y razonable, conforme a las normas de la práctica médica aceptadas nacionalmente, que sea clínicamente apropiada y no motivada por la conveniencia o el beneficio económico de la aseguradora o el proveedor. La ley precisa que las guías estandarizadas son herramientas de apoyo al juicio clínico del médico y no deben ser la base para denegar tratamiento o pago. Se considera ultra vires cualquier intento de añadir requisitos adicionales a esta definición por vía reglamentaria según ya fue resuelto por un tribunal.
Prohibición de Revisión de Utilización por la Aseguradora: La Ley prohíbe a cualquier compañía de seguros de salud, o cualquier entidad que actúe como su alter ego o posea un interés económico, llevar a cabo el proceso de revisión de utilización en cualquiera de los niveles de apelación.
Establecimiento de Causa de Acción Contra Aseguradoras (Artículo 9): En nuestra opinión, el aspecto central de la Ley 47-2017 es el nuevo Artículo 9 a la Ley 5-2014. El mismo establece una causa de acción estatutaria contra toda aseguradora que, directa o indirectamente, intervenga en el proceso de diagnóstico o tratamiento médico. La aseguradora será responsable por los daños ocasionados al paciente, sus familiares o cualquier otra persona que pueda reclamarlos, bajo los principios de negligencia del (antiguo Artículo 1802 del Código Civil de Puerto Rico). La responsabilidad de la aseguradora será solidaria con otros co-causantes del daño.
Ampliación de Jurisdicción del Procurador del Paciente: Enmendó la Ley Núm. 77-2013 para conceder al Procurador del Paciente jurisdicción para atender querellas relacionadas con la denegación de autorización de hospitalización o pagos por servicios. Estas querellas deben ser adjudicadas sumariamente en un término no mayor de 72 horas para evitar daños al paciente. Se reconoce la legitimación de las facilidades de salud y los proveedores para presentar querellas en nombre del paciente si lo consideran necesario.
Prohibición de Represalias: Se prohíbe a las aseguradoras tomar represalias contra facilidades de salud o proveedores que ejerzan sus derechos o presenten querellas en beneficio del paciente. Las violaciones incurren en responsabilidad civil equivalente al doble de los daños causados y honorarios de abogados.
Transparencia y Acceso a Información: La Ley obliga a las aseguradoras a someter informes trimestrales al Procurador del Paciente, detallando el número total de denegatorias o determinaciones adversas, así como su justificación. El Procurador debe mantener estos informes disponibles en su página web.
Invalidación de Reglamentación Contradictoria: El Tribunal de Primera Instancia declaró nulo e inaplicable el Reglamento Núm. 8463 (promulgado por la Oficina del Comisionado de Seguros - OCS), por ser contrario a la Ley Núm. 5-2014. Este reglamento eximía a ciertas aseguradoras y añadía requisitos a la definición de "necesidad médica". El Tribunal reafirmó que la ley prohíbe a las aseguradoras denegar servicios basándose en el concepto de "necesidad médica" según guías clínicas estandarizadas, que era la práctica común.
Esta legislación genera los siguientes beneficios para los pacientes en Puerto Rico:
Acceso a Tratamientos:
La ley busca asegurar que los pacientes reciban los tratamientos y servicios cubiertos por su plan de salud cuando un médico los recomienda basándose en la "necesidad médica" definida legalmente.
Protección del Criterio Médico:
La decisión final sobre el tratamiento recae en el médico tratante. El juicio clínico del profesional debe prevalecer sobre las guías estandarizadas de las aseguradoras.
Responsabilidad y Recurso Legal:
La creación de una causa de acción directa contra las aseguradoras significa que los pacientes (o sus representantes) ahora tienen una vía legal para buscar ser resarcidos por daños si la intervención o denegatoria de la aseguradora causa un perjuicio.
Defensa del Paciente:
La ampliación de la jurisdicción del Procurador del Paciente y la capacidad de los proveedores para presentar querellas en nombre del paciente agilizan la defensa de los derechos del asegurado.
Interpretación Favorable:
En caso de conflicto o necesidad de interpretación, la ley establece que la postura más favorable para el paciente debe prevalecer.
La Ley Núm. 47 del año 2017 es solo componente del marco legal que rige dinámicas inherentes al sistema de salud en Puerto Rico. Para pacientes, proveedores y facilidades de salud, comprender esta legislación y ejercer derechos, cumplir responsabilidades y operar dentro de un sistema de salud regulado deben buscar asesoramiento legal independiente.
En MZLS, ofrecemos asesoramiento legal en diversas áreas que impactan a individuos y negocios en la isla incluyendo hospitales, facilidades de servicios de salud y proveedores. Si requiere asistencia para navegar el complejo panorama legal de Puerto Rico, le invitamos a comunicarse con nosotros para una consulta.
